Odosielateľ:
(ďalej len „odosielateľ“)
[polícia alebo prokuratúra – názov]
[polícia alebo prokuratúra – adresa]
V .............................., dňa ..................
Vec: Trestné oznámenie – všeobecný vzor
Podávam trestné oznámenie na preverenie nasledujúcich skutočností; konečnú právnu kvalifikáciu ponechávam príslušnému orgánu.
Čas alebo obdobie: [dátum alebo obdobie skutku]. Miesto: [miesto skutku]. Známe údaje alebo opis osoby: [známe údaje osoby alebo opis neznámej osoby].
Opis skutku
[chronologický opis skutku]
Škoda a výpočet: [škoda a jej výpočet].
Dôkazy
[dôkazy, svedkovia a čo preukazujú]
Ďalšie okolnosti a doterajší postup: [ďalšie okolnosti a doterajší postup].
Žiadam preverenie oznámených skutočností a postup podľa Trestného poriadku. Žiadam potvrdenie o prijatí oznámenia a informáciu o ďalšom postupe v zákonnom rozsahu.
.......................................................
Odosielateľ
[meno a priezvisko]


