Odosielateľ:
(ďalej len „odosielateľ“)
[sociálna poisťovňa – zložka uvedená v poučení – názov]
[sociálna poisťovňa – zložka uvedená v poučení – adresa]
V .............................., dňa ..................
Vec: Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne
Podávam odvolanie proti rozhodnutiu [číslo a dátum napadnutého rozhodnutia], oznámenému dňa [dátum oznámenia rozhodnutia], v tomto rozsahu: [napadnuté výroky alebo rozsah].
Podľa poučenia: [lehota a orgán uvedené v poučení].
Odvolacie dôvody
[odvolacie dôvody]
Dôkazy a doplnenie
[dôkazy a navrhované doplnenie]
Odvolací návrh
Navrhujem: [navrhovaná zmena alebo zrušenie rozhodnutia].
Prílohy:
1.[zoznam príloh]
.......................................................
Odosielateľ
[meno a priezvisko]


