Odosielateľ:
(ďalej len „odosielateľ“)
[orgán, ktorý rozhodnutie vydal – názov]
[orgán, ktorý rozhodnutie vydal – adresa]
V .............................., dňa ..................
Vec: Odvolanie proti rozhodnutiu o sociálnom príspevku
Vo veci [druh príspevku a osobitný zákon] podávam odvolanie proti rozhodnutiu [číslo a dátum rozhodnutia], oznámenému dňa [dátum oznámenia], v rozsahu [napadnutý rozsah].
Poučenie a podmienky podania: [poučenie o opravnom prostriedku].
Dôvody a dôkazy
[konkrétne námietky a dôkazy]
Odvolací návrh
Navrhujem: [odvolací návrh].
Prílohy:
1.[prílohy]
.......................................................
Odosielateľ
[meno a priezvisko]


